DADS or HHSC Form - Heartsway Hospice

Texas Department of Aging
and Disability Services
Individual Election/Cancellation/Update
1. Form Type
1 = Election
Form 3071
May 2012
Texas Medicaid Hospice Program
2. Cancel Code
2 = Update
3 = Correction
3. From (MMDDYYYY)
4. To (MMDDYYYY)
4 = Cancel
5. Setting
1 = Home
6.Medicare Part A
2 = NF
3 = Hospital
7. Name of Individual (Last, First, Middle)
4 = Hospice Inpatient Unit
8. Medicaid No.
5 = ICF/ID-RC
9. Social Security No.
6 = SNF
Yes
No
10. Date of Birth (MMDDYYYY)
11. Name of Facility/Provider and Address of Individual (Street, City, State, ZIP)
12. County
All Terminal Diagnoses — List all Terminal Illnesses
ICD-9 Code
13.
14.
15.
16.
Provider Information
17. Comments
18. Hospice Name
19. Contract No.
20. Area Code and Telephone No.
23. State License No.
24. Date of Orders (MMDDYYYY)
21. Hospice Address (Street, City, State, ZIP)
22. Attending Physician’s Name
Keep a copy for your files.
25. Name of Hospice Representative (please type or print)
26. Signature – Hospice Representative
Individual’s Declaration
27. Date (MMDDYYYY)
Declaración de la persona
I understand if I am determined eligible for Medicaid, I may receive
Medicaid hospice services such as physician care services, nursing
care services, medical social services, counseling services, home
health aide services, therapy services, medical appliances and
supplies, drugs and biologicals, volunteer services, inpatient services,
respite services and other services related to the treatment of my
terminal condition for which hospice care was elected.
Entiendo que si lleno los requisitos de Medicaid, puedo recibir servicios de
hospicio de Medicaid, como atención de un médico, servicio de enfermería,
servicios sociales médicos, orientación, servicios de un auxiliar de salud en
casa, terapia, aparatos y artículos médicos, medicinas y productos
biológicos, servicios de voluntarios, de paciente interno, de relevo y otros
servicios relacionados con el tratamiento de la enfermedad terminal que
padezco y para la cual se escogió la atención de hospicio.
I waive other Medicaid acute care services related to the treatment of
my terminal illness(es). I do not waive Medicaid services unrelated to
the treatment of my terminal illness(es). I waive only those Medicaid
services also provided by Medicare. Individuals under 21 years of age
are not required to waive Medicaid services.
I understand I must elect the Medicare and Medicaid hospice programs
when I am eligible for both Medicare and Medicaid benefits.
Renuncio a los demás servicios de Medicaid para casos agudos
relacionados con el tratamiento de mi enfermedad terminal. No renuncio a
los servicios de Medicaid no relacionados con el tratamiento de mi
enfermedad terminal. Solo renuncio a aquellos servicios de Medicaid
prestados también por Medicare. Las personas menores de 21 años no
tienen que renunciar a los servicios de Medicaid.
I understand I may cancel and re-elect the Medicaid Hospice Program
at any time without any penalties.
Entiendo que puedo cancelar mi elección del Programa de Hospicio de
Medicaid y volver a escogerlo en cualquier momento sin ninguna sanción.
I understand the difference between palliative and curative care.
Entiendo la diferencia entre la atención curativa y la atención paliativa.
28. Signature – Individual/Firma de la persona
Entiendo que al llenar los requisitos de Medicaid y Medicare, tengo que
escoger el programa de hospicio tanto en uno como en el otro.
29. Date (MMDDYYYY)/Fecha (mes/día/año)